守诚信拒欺诈：2024年平安养老险云南分公司保险欺诈典型案例宣传

(一) 案情介绍

平安养老险云南分公司通过对系统内高频申请人员复核排查，发现被保险人王某，2021年-2024年期间，同一部位多次受伤，且均为扭伤、肌肉拉伤等无法验伤核人原因申请理赔；并于2021年-2023年期间多起购买相同产品，均为意外险且含意外津贴。核查发现王某自2021年10月起，因意外扭伤、肌肉损伤申请理赔10次，累计获赔6.54万，其中津贴累计获赔4.71万。

另发现被保险人徐某，与王某案件非常类似，也是同一部位多次受伤，且分别在2022年5月、6月、8月、10月在线购买意外险产品，险种相同，且都含有意外津贴。其在保险有效期内因腰部扭伤申请理赔5次，累计获赔3.03万，其中意外津贴获赔1.85万。

（二）保单情况:

两人投保保单均为1年期或短期的意外医疗、意外津贴险种保单，多份保险期限均有重叠，责任和险种相同，就诊医院以某市中医院为主，医疗费用个人自付部分非常低，就其病情而言住院时间过长。存在小病大医及挂床风险。

（三）综合分析：

投保人应用线上投保便捷服务，反复多次多家投保同类型产品。与特定医疗机构关系较好，就诊住院方便且费用低廉，提交报销资料齐全且金额小而分散，调查走访中，发现案发两人熟识，王某为徐某的业务员，王某的职业道德风险较高，疑似保险欺诈。

什么是保险欺诈？

根据《反保险欺诈指引》规定保险欺诈是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括保险金诱骗类、非法经营类和保险合同诱骗类等。我们日常所说的保险欺诈主要是保险金欺诈：批投保人、被保人或受益人为谋取或编造事故事实及事故材料，以诈骗为手段、以谋取保险金为目的、与法律相违背的故意行为。

保险欺诈有什么严重后果？

《刑法》第一百九十条 有下列情形之一，进行保险欺诈活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期选型，并处二万元以上二十万元以下罚金；

1、投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

2、投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度、骗取保险金的；

3、投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

4、投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故、骗取保险金的；

5、投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病、骗取保险金的。